Le 100% qu’est-ce que c’est ?
C’était une ambition du gouvernement : rendre accessible des soins de santé de qualité à tous les Français et plus particulièrement dans les domaines de l’optique, du dentaire ou encore de l’audiologie. Cette promesse s’appuie sur des chiffres de renoncement élevés dans ces domaines :
Le 100% santé est donc un dispositif mis en place pour faciliter l’accès à ces soins.
Comment fonctionne le 100% santé ?
Ce dispositif s’intègre pleinement dans le cadre des dispositions du contrat responsable applicables depuis 2015. Tous les contrats collectifs d’entreprises ou individuels doivent donc respecter le contenu de la réforme sous peine de pénalités que nous détaillons plus bas.
Concrètement, le 100% santé sollicite l’intervention de 3 acteurs :
L’effort est partagé par ces 3 acteurs pour permettre d’atteindre un reste à charge zéro pour l’assuré sur une gamme d’équipement optique, audioprothèse et sur les soins prothétiques (couronnes dentaires). Le second objectif qui complète la cible du zéro reste à charge, c’est de maintenir une proposition de qualité aux assurés.
L’assuré a cependant toujours le choix d’accéder ou non à la gamme développée pour le 100% santé. Les produits ou soins ont donc été catégorisés au sein de plusieurs « paniers ». Selon le domaine de santé, nous retrouvons :
- L’offre optique avec ses classes A ou B, A représentant la gamme 100% santé et B la gamme en tarif libre.
- L’offre auditive avec ses classes 1 et 2, 1 représentant la gamme 100% santé et 2 la gamme en tarif libre.
- Le dentaire, plus dilué, avec ses paniers 100% santé, tarifs maîtrisés et tarif libre.
Le 100% santé optique en détail.
En optique, pour atteindre l’objectif de qualité, le gouvernement a décidé d’imposer aux professionnels l’intégration d’une large gamme de lunettes de vue dédiée à la classe A ainsi que des traitements particuliers pour les verres :
L’assuré a 3 possibilités qui s’offrent à lui :
Choisir un équipement de classe A, 100% santé. Il n’aura alors aucun reste à charge sur le prix de sa paire de lunettes.
Choisir un équipement de classe B, tarif libre. Il pourra choisir librement la monture et les verres qu’il souhaite. Son reste à charge dépendra de son contrat « mutuelle » mais également des prix pratiqués. Si son contrat est responsable, les remboursements seront plafonnés selon les obligations de ce contrat responsable.
Choisir un équipement mixte. Il pourra alors combiner une monture de classe A et des verres de classe B ou une monture de classe B et des verres de classe A. Il limitera alors son reste à charge sur une partie de l’équipement.
Les équipements de classe A sont soumis à des prix limites de vente que les professionnels opticiens sont tenus de respecter en complément d’autres obligations :
- Remettre deux devis dont un en équipement A.
- Remettre une information précise sur l’identification et la traçabilité des verres et montures
- Assurer les verres pour une période de 3 mois ainsi que les montures pour une période de 2 ans.
Le non-respect de ces règles entrainera des sanctions par l’assurance maladie, sanction pouvant atteindre 10% du chiffre d’affaires du fabricant ou du distributeur.
Le 100% santé audiologie en détail
Comme pour l’optique, les prothèses auditives proposées dans le cadre du 100% santé doivent respecter un niveau de qualité, de fonctionnalités et de services associés :
Pour le 100% santé audiologie, la réforme n’est pleinement entrée en vigueur que depuis le 01 janvier 2021. L’accès à des appareils 100% pris en charge c’est fait par pallier dès 2019.
La encore, 2 classes de remboursements ont été créées, la première étant celle correspondant au 100% santé, la seconde le tarif libre. L’audiologie n’a pas été impactée par la réforme des contrats responsables. Cependant, les appareils de classe 2 disposent désormais d’un plafond maximum de remboursement limité à 1700 euros par oreille. Votre reste à charge dépendra de votre contrat « mutuelle » et de la tarification de l’équipement pour ces appareils de classe 2.
Comme pour l’optique, l’audioprothésiste est soumis à une sanction de 10% de son chiffre d’affaires s’il ne respecte pas ses obligations :
- Respecter les prix limites de vente
- Remettre deux devis dont un en classe 1
- Remettre une information précise sur l’identification et la traçabilité du matériel
- Assurer une garantie de 4 ans pour les équipements
Le 100% santé dentaire en détail.
Le dentaire cible les prothèses dentaires, couronnes, bridges et les prothèses amovibles. Les soins dentaires ou l’implantologie ne sont pas concernés du côté de l’assuré.
Le fonctionnement de la partie dentaire est traité différemment. Le dispositif n’a pas prévu 2 mais 3 paniers :
- Un premier panier correspondant au « 100% santé ». En choisissant cette tarification, vous vous assurez de ne pas avoir de reste à charge.
- Un second panier dénommé « tarifs maîtrisés ». Ici les honoraires sont limités. Le professionnel de santé est dans l’obligation de respecter ces plafonds. Le remboursement sera conditionné alors par les garanties du contrat mutuelle.
- Un dernier panier dénommé « tarifs libres ». Pour ces soins, il n’y a aucun plafond. Le professionnel de santé est donc libre de fixer la tarification des soins
Les paniers sont déterminés en fonction du type de soin, de la dent à soigner ou encore des matériaux utilisés pour le soin. Ci-dessous, vous retrouverez comment sont répartis les différents paniers :
Lorsque l’alternative thérapeutique existe, le professionnel de santé est dans l’obligation de proposer deux devis dont un 100% santé.
Il est également tenu, au travers de la facture, d’informer le patient sur les matériaux utilisés ainsi que sur la provenance des équipements.
Comment bénéficier du reste à charge zéro ?
Pour pouvoir bénéficier du reste à charge zéro, il faut simplement :
- Disposer d’un contrat mutuelle « responsable », que ce soit un contrat individuel ou collectif. C’est le cas de la majorité des contrats sur le marché.
- Choisir un équipement ou un soin dans le panier ou la classe 100% santé.
Vos garanties vous permettront peut-être d’accéder aux autres paniers sans pour autant subir de reste à charge. Il faudra lé vérifier auprès de votre assureur ou conseil qui est là pour vous accompagner dans cette démarche.
Nos conseils pour les employeurs :
Assurez vous que votre DUE a été mise à jour si celle-ci faisait figurer vos garanties. Il faudra alors dénoncer la précédente pour en rédiger une nouvelle.
Cette réglementation a entrainé la modification des pièces contractuelles par votre assureur. La nouvelle notice d’information ou au moins l’avenant à cette notice d’information doit être remise à tous les salariés présents dans l’entreprise.
