Les régimes d'assurance maladie complémentaire, également appelés mutuelles, sont pratiquement incontournables aujourd’hui avec un taux d’équipement dépassant les 95% selon des données du ministère de la santé datant de 2019. Ces complémentaires santé dont bénéficient les Français sont soit souscrites par l’intermédiaire de l’employeur, couverture obligatoire depuis le 01 janvier 2016, soit souscrites à titre individuel. Il est d’ailleurs tout à fait possible de cumuler une complémentaire santé obligatoire avec une complémentaire souscrite à titre individuel.
Pour faciliter le paiement des dépenses de santé qui s’organisent entre la sécurité sociale et la complémentaire santé, la sécurité sociale transmet à l’organisme complémentaire connecté les informations de dépense, de prise en charge, permettant à la mutuelle de compléter le remboursement. Mais seulement voilà, la sécurité sociale ne peut être connectée qu’à une seule mutuelle à la fois pour transmettre ces informations. Les complémentaires santé ne sont pas connectées entre elles pour communiquer non plus.
Causes du chevauchement de mutuelle
Le chevauchement de mutuelle peut être lié à deux facteurs principaux. Le premier, le plus courant, est le changement de complémentaire santé. La résiliation de la précédente mutuelle entraîne « normalement » la résiliation du lien qui permet de transmettre les informations de la sécurité sociale vers son organisme. Mais nous constatons que très souvent, la coupure de la transmission des données n’a pas été réalisée. Alors quand la nouvelle mutuelle tente de se connecter auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie à laquelle vous êtes rattachée, elle reçoit comme information « une complémentaire est déjà en place pour cet assuré ». La précédente complémentaire dispose d’une priorité.
La seconde situation connue est liée au fait d’avoir deux mutuelles comme nous l’évoquions plus haut, celle de votre entreprise et une individuelle que vous avez souhaité maintenir par exemple. Si vous tentez de connecter la seconde mutuelle, vous n’y arriverez pas pour les mêmes raisons que précédemment, la sécurité sociale ne peut pas transmettre le flux d’information à plus d’une complémentaire.
Quelles sont les conséquences pour moi assuré ?
Première conséquence de cette situation, si vous n’en avez pas conscience, c’est l’absence de vos remboursements. La nouvelle complémentaire ne recevra jamais les flux d’informations et ne procédera donc pas au remboursement des sommes engagées pour vos dépenses de santé.
Seconde conséquence, le temps que vous allez devoir consacrer pour obtenir le remboursement. Il est de votre responsabilité de récupérer auprès de la sécurité sociale vos décomptes de remboursement et de les transmettre à votre nouvelle mutuelle en y joignant la plupart du temps les factures acquittées de ces dépenses.
Dans le cas où vous avez souscrit consciemment à deux complémentaires santé, vous devrez systématiquement transmettre vos décomptes de sécurité sociale ainsi que les décomptes de la première complémentaire santé à votre seconde complémentaire santé. Cela demande forcément une gymnastique administrative bien rodée !
Est-il possible de choisir la complémentaire à connecter ?
Impossible dans le passé, l’assuré a aujourd’hui la capacité de choisir la complémentaire santé qui doit se connecter. Pour ce faire, il se connecte sur son compte AMELI et suit les étapes suivantes :
1 : Cliquez sur sélectionner pour choisir la complémentaire de votre choix:
2: Sélectionnez la complémentaire de votre choix pour que la télétransmission s'active et confirmez:
3: Votre choix a été pris en compte. Il est généralement traité sous 7 jours:
Soyez donc vigilant pour tout changement de complémentaire santé. Anticipé en précisant à votre ancien assureur de bien résilier les liens de connexion avec votre CPAM.
Malgré cette précaution, soyez attentif à vos prochains remboursements et vérifiez régulièrement sur AMELI que la nouvelle complémentaire santé a pris place.
Si besoin, constitué le dossier nécessaire au remboursement des prestations qui n’auraient pas été réceptionnées par votre nouvel assureur.
Et au besoin, prenez contact avec nos équipes pour que nous puissions vous aider!
