Afin de contenir les dépassements d’honoraires et de favoriser un meilleur accès aux soins pour l’ensemble des assurés, l’Assurance Maladie a mis en place l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (Optam).
Ce dispositif contractuel instauré en 2017, proposé aux médecins exerçant en secteur 2, constitue un engagement réciproque entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie autour d’une pratique tarifaire modérée et encadrée.
L’Optam (et sa version spécifique Optam-CO pour les chirurgiens et obstétriciens) est un contrat facultatif proposé aux médecins exerçant en secteur 2, c’est-à-dire autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. En y adhérant, le professionnel s’engage à limiter ses dépassements selon des objectifs définis par l’Assurance Maladie, en contrepartie d’avantages financiers et d’une meilleure prise en charge pour ses patients.
DEFINITIONS :
- Optam : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée
- Optam-co : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée chirurgie-obstétrique
- Optam-aco : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée anesthésie-chirurgie-obstétrique
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Evolutions au 1er janvier 2025 :
Pour harmoniser les modes de rémunération des praticiens évoluant au sein des blocs opératoires, L’option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie-obstétrique (Optam-CO) a été remplacée par l'option pratique tarifaire maîtrisée anesthésie-chirurgie-obstétrique (Optam-ACO). Ainsi, en plus des médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie-obstétrique, les médecins anesthésistes-réanimateurs peuvent adhérer au dispositif. |
L’Optam vise plusieurs finalités :
Réduire le reste à charge des patients, en limitant les dépassements d’honoraires excessifs ;
Favoriser l’accès aux soins dans un cadre tarifaire maîtrisé ;
Encourager une médecine de qualité et mieux intégrée dans le parcours de soins coordonnés ;
Responsabiliser les praticiens dans la régulation des dépenses de santé.
EXEMPLE :
Comparatif de dépassements d’honoraires pour une consultation de médecine générale :
Médecin adhérent à l’OPTAM : la base tarifaire du secteur 1 est de 25 €. Le dépassement d’honoraires est encadré et limité, à hauteur de 100 % de ce tarif, soit un montant maximal de 50 € pour la consultation.
Médecin non adhérent à l’OPTAM : les honoraires sont fixés librement. Le praticien peut donc appliquer un tarif supérieur à 50 €, sans plafond réglementaire, entraînant un reste à charge plus important pour le patient.
Les médecins signataires de l’Optam s’engagent à :
Pratiquer une proportion déterminée d’actes sans dépassement ou avec des dépassements modérés ;
Respecter un taux moyen de dépassement plafonné, calculé selon des critères définis annuellement ;
Intégrer leurs pratiques dans le cadre du parcours de soins coordonné.
En retour, ils bénéficient notamment :
D’une meilleure valorisation de leurs actes (notamment via les compléments d’honoraires encadrés) ;
De la majoration de certaines aides conventionnelles ;
D’une visibilité accrue auprès des patients, via les annuaires santé publics, comme Ameli.fr.
Le choix d’un médecin adhérent à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) a un impact direct sur les remboursements dont peut bénéficier un assuré. Ce dispositif, mis en place par l’Assurance Maladie, vise à encadrer les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2, tout en améliorant la prise en charge des patients.
Pour les assurés, consulter un praticien OPTAM signifie :
Un reste à charge réduit, voire nul selon le niveau de garantie de leur complémentaire santé ;
Un meilleur remboursement par la Sécurité sociale et leur mutuelle, notamment dans le cadre des contrats responsables, qui encouragent le recours aux médecins OPTAM ;
Une transparence tarifaire renforcée, avec des honoraires maîtrisés et plus prévisibles.
POUR BIEN COMPRENDRE LE MECANISME :Les médecins de secteur 2 peuvent fixer librement leurs honoraires, au-delà du tarif conventionné par la Sécurité sociale.
Lorsqu’un médecin de secteur 2 adhère à l’OPTAM, il s’engage à modérer ses dépassements d’honoraires. Ce cadre permet, un remboursement de la Sécurité sociale sur la base du tarif du secteur 1, et une meilleure prise en charge par la mutuelle, qui peut compléter davantage le remboursement.
En revanche, pour les médecins hors OPTAM, la base de remboursement de la Sécurité sociale est minorée : elle est calculée sur un tarif inférieur à celui du secteur 1. Résultat : le reste à charge du patient est plus élevé, et la mutuelle rembourse moins.
Consulter un médecin adhérent à l’OPTAM permet donc d’optimiser les remboursements de l’Assurance maladie et de sa complémentaire santé. À l’inverse, consulter un praticien non adhérent à l’OPTAM peut générer un reste à charge important, notamment en cas de dépassements d’honoraires significatifs.
L’adhésion d’un médecin à l’OPTAM a une incidence directe sur le niveau de remboursement par votre complémentaire santé.
En effet, les contrats responsables – qui représentent la grande majorité des contrats proposés, notamment dans le cadre de la complémentaire santé collective obligatoire en entreprise – prévoient un encadrement des remboursements en fonction de l’adhésion ou non du professionnel de santé à l’OPTAM.
Ces contrats fixent deux plafonds distincts :
Les consultations réalisées par un médecin non adhérent à l’OPTAM sont remboursées dans la limite de 100 % du tarif opposable (Tarif secteur 1, soit le double du tarif de base de la Sécurité sociale) ;
Pour les médecins adhérents à l’OPTAM, les remboursements doivent être au moins 20 % supérieurs au tarif conventionnel, ce qui permet une meilleure couverture des dépassements d’honoraires modérés.
Le tarif d’une consultation médicale dépend du statut conventionnel du médecin (conventionné ou non) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou 2).
| À noter : des dépassements peuvent toutefois être appliqués de manière exceptionnelle, notamment en cas d’exigence particulière (consultation en dehors des horaires habituels, à domicile, etc.) ou si le parcours de soins coordonné n’est pas respecté. |
Avant toute consultation, il est recommandé de vérifier les informations relatives au secteur d’exercice, à l’éventuelle adhésion à l’OPTAM, ainsi qu’aux tarifs pratiqués. Pour cela, consultez l’annuaire santé de l’Assurance Maladie disponible à l’adresse suivante :
Ce service officiel permet d’accéder aux données actualisées concernant les professionnels de santé, partout en France, y compris dans les départements d’outre-mer.
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