Zoom sur le tiers payant : fonctionnement, avantages et conditions

Dispositif clé du parcours de soins, le tiers payant dispense l’assuré d’avancer certains frais médicaux au moment de la consultation ou de l’achat de médicaments. En dépit de sa large diffusion, son application reste encadrée et non généralisée à l’ensemble des professionnels de santé. Cette situation peut nécessiter, dans certains cas, le paiement intégral des actes avant remboursement.

Nous vous invitons à lire notre article pour approfondir votre compréhension du tiers payant, de son cadre réglementaire et de ses bénéfices concrets.

Qu'est ce que le tiers payant ?

Le tiers payant constitue un mécanisme de règlement direct entre les professionnels de santé, l’Assurance Maladie et les organismes de complémentaire santé. 

Deux formes de tiers payant sont à distinguer :

• Le tiers payant total : il dispense le patient de toute avance de frais, l’ensemble des montants étant pris en charge directement par les organismes concernés.

• Le tiers payant partiel : le patient règle uniquement le ticket modérateur — c’est-à-dire la part des dépenses non remboursée par l’Assurance Maladie — ainsi que les participations forfaitaires applicables à certains soins.

Les objectifs du tiers payant 

Le tiers payant a pour vocation première de dispenser l’assuré de l’avance des frais médicaux, permettant ainsi d’atténuer l’impact financier immédiat lié à la prise en charge des soins.

Il représente également un levier pour favoriser l’accès aux soins, en limitant les obstacles économiques et en allégeant les démarches administratives. Ce dispositif évite notamment à l’assuré l’envoi des feuilles de soins ainsi que la gestion des demandes de remboursement.

Dans quels cas peut-on en bénéficier ?

Le recours au tiers payant est encadré par la réglementation et s’applique dans de nombreuses situations du parcours de soins. Il vise à alléger la charge financière immédiate pour l’assuré et à renforcer l’accessibilité aux soins, notamment pour les publics les plus fragiles.

Il peut être proposé dans les cas suivants :

• Consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes : en particulier lorsque le patient est pris en charge à 100 % (affection de longue durée, maternité, etc.) ou dans le cadre d’un parcours de soins coordonné.

• Examens de radiologie : sous réserve que le professionnel accepte le tiers payant, notamment dans les structures conventionnées.

• Analyses de biologie médicale : souvent pratiqué dans les laboratoires agréés, en particulier lorsque la prescription est conforme aux modalités de prise en charge.

• Achat de médicaments en pharmacie : très largement répandu, notamment lorsque l’assuré présente sa carte Vitale à jour et bénéficie d’une complémentaire santé.

• Hospitalisation : dans les établissements conventionnés, le tiers payant s’applique généralement aux frais pris en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé.

Les situations d’application automatique du tiers payant

Bien que le tiers payant ne soit pas généralisé à l’ensemble des actes médicaux, certaines situations ouvrent droit à son application automatique. C’est notamment le cas pour les publics bénéficiant d’une prise en charge renforcée par l’Assurance Maladie ou dans le cadre de dispositifs de santé publique.

Le tiers payant s’applique de plein droit dans les cas suivants :

• Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS)

• Les bénéficiaires de l’Aide médicale de l’État (AME)

• Les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle

• Les personnes concernées par le dépistage organisé des cancers (sein et côlon)

• Les assurés atteints d’une affection de longue durée (ALD)

• Les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de grossesse (maternité)

• Soins liés à un acte de terrorisme
• vous subissez une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
• vous avez moins de 26 ans et vous consultez pour votre contraception.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour pouvoir bénéficier du tiers payant, certaines démarches simples permettent de garantir une prise en charge fluide par l’Assurance Maladie et, le cas échéant, par l’organisme complémentaire.

Il est recommandé de :

• Mettre à jour régulièrement sa carte Vitale, notamment en cas de changement de situation ou à l’occasion d’un passage en pharmacie ou en borne dédiée. Au minimum, une fois par an.

• Présenter systématiquement sa carte Vitale lors des consultations médicales, examens ou soins

• Avoir à disposition sa carte de mutuelle, également appelée carte de tiers payant, afin de permettre au professionnel de santé d’activer la part complémentaire le cas échéant.

Dans quels cas le tiers payant peut-il être refusé ?

Le tiers payant n’est pas systématiquement accordé et peut être refusé dans certaines situations spécifiques.

Il peut notamment être refusé dans les cas suivants :

• Refus de médicament générique : lorsque l’assuré s’oppose à la délivrance d’un médicament générique proposé par le pharmacien, la dispense d’avance de frais peut ne pas s’appliquer ;

• Non-respect du parcours de soins coordonné : en dehors des cas d’urgence, si le patient consulte un spécialiste sans passer au préalable par son médecin traitant, le bénéfice du tiers payant peut être partiellement ou totalement supprimé.

Le chevauchement de la mutuelle et la coupure de la télétransmission

Le tiers payant peut être affecté par un chevauchement de mutuelle, lorsque deux contrats de complémentaire santé couvrent le même assuré. Cela peut entraîner des interruptions de la télétransmission entre la complémentaire santé et l'Assurance Maladie, compliquant le remboursement et obligeant parfois l’assuré à avancer des frais.

Il est donc nécessaire de vérifier que votre mutuelle est correctement activée et qu'il n'y a pas de doublon dans votre couverture santé.

Pour plus d'informations, consultez notre article Chevauchement de deux mutuelles : causes et solutions à mettre en place

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